債務相談票
借金の内容	総額（ 件 万円） ※詳しくは「債務一覧表」に記載願います。 □ そのうち、保証人があるもの（ 件 万円）。 保証人名 関係
現在の返済状況	□ 毎月、合計（ ）万円を支払っている。 □ 年 月ころから支払いが遅れている。
借主の収入	□ 給与（月額手取り 万円、賞与年額 万円） □ 自営（年額 万円） □ 年金（月額 万円） □ 生活保護（月額 万円） □ その他（月額 万円） □ 同居人の家計繰入れ（月額 ）万円
借主の家計支出 （借入金の返済以外のもの）	※借主含む同居人数合計（ ）人 □家賃（ ）円 □住宅ローン（ ）円 □食費（ ）円 □水道光熱費（ ）円 □通信費（ ）円 □その他（ ）円
借主名義の財産	□ 預貯金（ ）円（合計 口） □ 保険解約金（ ）円（会社・種類 ） □ 積立金（社内貯蓄、財形貯蓄、冠婚葬祭互助会など） （ ）円（会社・種類 ） □ 車、バイク（車種・年式 ） □ 退職見込金（ ）円（会社名 ） □ 土地建物 □持っている 担保設定額（ ）円 □ 賃貸不動産の支払済み敷金（ ）円 □ 借金で購入した高価品（ ） □ 有価証券（株式、投資、会員権など）（ ） □ 貸付金（ ） □ 事業用の什器備品（ ）
借金の理由 （複数可能）	□ 生活費の不足 □ 収入に見合わない浪費 □ 個人事業の経営失敗 □ 他人や会社の立替え □ 住宅ローンが支払えない □ 会社、他人の保証人 □ 借入金返済のための借入 □ その他（ ）
現在の裁判の有無	□ 無 、□ 有（ ）
差押えの有無	□ 無 、□ 有（ ）
過去の債務整理	□ 無 、□ 有（□債務整理、□破産、□民事再生、時期 ）
希望その他 （自由記載）