離婚相談票
婚姻日	年 月 日
現在の状況	同居 ・別居（別居開始日 年 月 日 済み・予定 ）
子の状況 ・名前 ・年齢・学年 ・同居・別居	人（うち１８歳以下 人）同居・別居
名前 （年齢・学年 ）同居・別居
名前 （年齢・学年 ）同居・別居
名前 （年齢・学年 ）同居・別居
住宅ローンの有無 有・無 （有の場合は、右側を記載してください。）	土地の所有者（ 夫 妻 その他 ） 建物の所有者（ 夫 妻 その他 ） 借入先（金融機関名など）： 債務者（夫 妻 その他 ） 保証人・連帯債務者（夫 妻 その他 ） ローン契約日（ 年 月 日） ローン残高 （毎月の支払額 ）
資産・収入	夫側	職業（会社員・自営業・年金・無職・その他） 収入 月額 円 年収 万円 資産 土地の有無 預貯金 円（銀行名 ） 保険、財形積立、投資信託等 （ ）
妻側	職業（会社員・自営業・年金・無職・その他） 収入 月額 円 年収 万円 資産 土地の有無 預貯金 円（銀行名 ） 保険、財形積立、投資信託等 （ ）
現在，過去の調停・訴訟の有無 （有の場合は、右側を記載してください。）	無 有（H・R 年 月申立て） 現在の状況（ ）
生活費(婚姻費用）の支払	無・有（月 万円） いつから（ ）
離婚条件について希望その他 （自由記載）